04 65 43 08 77
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistungen (*):
Bestellt am (*)/erhalten am (*):
Name des/der Verbraucher(s):
Anschrift des/der Verbraucher(s):
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei schriftlicher Mitteilung): […] »
Datum:
(*) Nichtzutreffendes streichen.